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糖尿病足溃疡的预防和护理进展

发布时间：2019-01-10  点击数：1652  作者：

凤阳县第一人民医院 孟娣

    糖尿病足是糖尿病慢性并发症之一，是因局部神经异常和下肢远端外周血管病变而导致相关的足部感染、溃疡或深层组织破坏 [1]。糖尿病足的临床表现通常有四个阶段：足部肢端麻木、发冷，间歇性跛行，下肢静息痛，皮肤慢性溃疡和坏疽等。坏疽是糖尿病足发展的最严重阶段，一部分患者最终可因坏疽而需要截肢而致残，甚至导致提前死亡。所以加强对糖尿病足的认识与预防，降低糖尿病足溃疡的发病率和截肢手术的发生率，提高患者的生活质量，是至关重要的。现将糖尿病足溃疡的预防和护理进展综述如下。

1 概述
1.1 糖尿病足溃疡的研究现状
    目前糖尿病足溃疡发病率正呈逐渐增加趋势，据国外医学统计，糖尿病足溃疡的发生占糖尿病患者的4%-10%，终生发生率高达25% [2]。有调查结果显示，91.4％的患者不知道糖尿病足发生的病因，虽然86．3％的患者知道糖尿病会对其足部产生危害，但有2／3以上的患者对如何保护好足部的知识不了解[3]。由此可以推论，人们对糖尿病足溃疡的发生很大部分是由于对该病的认识不足而导致的。如何护理好糖尿病足、预防其发生、保护患者肢体功能、降低截肢率、防止病情恶化，是当今急需解决的问题[4]。

1.2 糖尿病足的发病机制
    糖尿病足主要是长期血糖控制不良，糖代谢异常引起血液粘度和血液成分发生改变，脂类代谢紊乱，使机体长期处于高糖、高血脂、高凝状态而使血管发生病变，导致下肢血管壁增厚硬化、管腔狭窄，影响血液供应，使下肢供血逐渐减少而发生缺血、缺氧，而血管病变和高血糖又可导致神经内膜缺血缺氧而引起神经病变，使足部皮肤的痛觉、温觉、压力感觉以及足底压力承受的部位改变，这时患足如果出现损伤则极易引起感染，易发生局部组织溃疡，严重者可导致坏疽 [5]。

1.3 糖尿病足的高危因素
    糖尿病足的高危因素有：1.周围神经病变、自主神经病变；2.周围血管病变；3.以往有足溃疡史；4.足畸形，如鹰爪足、Charcot足；5.有脚垫(胼胝)；6.失明或视力严重减退；7.合并肾脏病变，特别是慢性肾功能衰竭者；8.老年人，尤其是独居生活者；9.不能观察自己足的患者；10.糖尿病知识缺乏；11.感觉缺失(用特殊的尼龙丝检查触觉)；12.根据wagner分级法0级的患者[6]。


1.4 糖尿病足的分级、 分类
    根据病因糖尿病足分为神经性、缺血性和混合型。根据病情的严重程度，目前国际上常用的分级方法为Wagner分级法。
Wagner分级法[1]：0级，有发生足溃疡危险因素的足，目前无溃疡；
1级，皮肤表面溃疡，临床上无感染；
2级，有较深的溃疡存在，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；
3级，深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；
4级，局限性坏疽(趾、足跟或前足背)；
5级，则表现为全足坏疽。
该分级是目前最经典的分级方法， 其缺点是只在4 , 5级提到了坏疽这个缺血最严重的表现， 仅在3级提到了感染。Mugim等[7]对100名患者做了1年的前瞻性研究后发现，分级越低保守治疗效果越好，分级越高截肢的可能越大。

2 预防

2.1控制血糖 应定期监测血糖，严格遵医嘱用药，尽可能极配合控制血糖，遵循有效、平稳控制血糖的原则，力争达到空腹血糖7mmol/L以下,餐后2小时血糖11.2mmol/L以下，糖化血红蛋白在7%以下[8] 。根据医嘱指导患者按时按剂量服用降糖药，不可私自停药、增量或减量服药。对使用胰岛素的患者，须在餐前进行皮下注射，教会患者自行注射技术，确保时间、剂量准确，注射部位经常轮换，避免产生皮下硬结影响吸收。控制每日总热量，按比例摄入营养物质，定时定量进食，三餐按1／5、2／5、2／5或各1／3分配，总热量按每公斤体重每日30-35kcal，其中蛋白质每公斤体重每日0.8-1.2g，糖类在总热量占50%-60% [9]。对于已发生糖尿病足部溃疡的患者更应加强营养的供给，如高蛋白、高维生素膳食，以增强抵抗力和组织修复能力。

2.2加强足部检查 定期足部筛查成为早期发现糖尿病足溃疡的关键。神经系统病变可通过10g尼龙丝检查保护觉、128 Hz的音叉检查振动觉、用棉花絮检查轻触觉[10]，肌电图和神经传导速度的检查可反映神经病变的程度。周围血管病变的检查可以通过触诊足背动脉和胫后动脉的搏动，如搏动明显减弱时，则需要检查N动脉和股动脉搏动[11]。另外，踝肱血压比值、血管超声和造影检查、核磁共振、x线检查均有助于了解下肢血管闭塞程度、闭塞部位和有无粥样斑块。重复性每年1次全面的足部检查，了解有无神经病变、血管病变等，并注意询问患者有无吸烟、高血压、血糖控制情况及之前有无足部疾患、胼胝或溃疡形成等[12]。有资料表明，通过加强足部护理和增加血管检查及血管重建术可显著减少糖尿病足的截肢率，甚至有些是可以避免的。

2.3 正确的保护足部 每天用37―40℃温水洗脚，洗净后用柔软的浅色毛巾轻轻擦干，尤其是足趾间。皮肤干燥者，洗足后涂上润肤膏，但注意不要涂在足趾间[13]。剪趾甲时不能太靠近皮肤以免损伤甲沟皮肤而导致感染，因糖尿病合并周围神经病变，导致患者感觉功能减退，故患者应注意生活中的细节，不能赤脚在室外或室内行走，且步行时间不能太长。长期卧床的患者要保护好足跟部，经常变换足跟的位置，或应用保护垫，一旦脚部出现损伤，应立即医院就诊。

2.4运动锻炼 适当锻炼可促进足部血液循环，改善神经功能。糖尿病患者每日小腿和足部运动30― 60 min，如甩腿、提脚跟一脚尖、下蹲等。睡前及晨起时，平卧交替抬高双下肢约20°，每天2―3次，每次10～20 min，可循序渐进，以促进下肢血液循环[14]。

2.5选择合适鞋袜 《糖尿病足国际临床指南》中明确指出，合适的鞋袜可以减少异常足底压，减少胼胝、溃疡的发生，防止足部损伤。患者可选择圆头、厚底、系鞋带、面料柔软、透气性好的鞋子，避免穿尖头鞋、高跟鞋、前后暴露的凉鞋，新鞋要试穿1―2h，适应后再逐渐增加穿着时间[15]。国外采用糖尿病鞋预防糖尿病足溃疡的发生已有几十年的历史。Buratto生产的糖尿病鞋带有三层密度的鞋垫，糖尿病患者穿着该鞋的同时接受足部护理教育，随访1年溃疡发生率为27.7%，对照组为53.8%，两组之间差异有统计学意义［16］。德国糖尿病患者穿着开架式糖尿病鞋，随访1年溃疡发生率显著下降。

2.6中药足浴 刘兴颖[17]提出采用中药灵仙15g，川椒30g，乳香20g，赤芍30g，鸡血藤20g，地肤子20g，参金草20g，元胡30g，木瓜30g，透骨草15g，红花15g，吴茱萸20g；溶入水中煎制后每次浸泡20―30min，每日1次，7日为1个疗程。中药足浴既有活血化瘀、温经散寒、祛风通络作用，另外，中药其有效成分经皮肤直达病处，可改善微循环，纠正血液高凝状态，从而有效预防糖尿病足溃疡。

2.7中医按摩 调查发现，我国2型糖尿病中有85％以上足底压力异常[18]，中医的足底按摩可以有效地缓解足底压力异常。人的五脏六腑在足部有相应的穴位，行全足按摩的同时对传统足底穴位(如涌泉、三阴交、太冲、足三里等)进行点、拍、挤、揉、按、压等指法进行柔和、平稳按摩，穴位有热麻酸胀感为止。刺激足部可激发经气，疏通经络，促进气血运行，调节人体气血阴阳平衡和脏腑的功能从而达到治疗的目的[19]。

3 护理

3.1心理护理 糖尿病足溃疡病程长、治疗时间长、并发症多、致残率高、 医疗费用高等问题，应根据患者不同的文化层次、年龄差异、性格特点及心理变化等，经常与患者和家属沟通，取得家属的配合，及时告知患者治疗进展情况及该病的病程规律，每次换药时将创面的好转信息及时反馈给患者及家属，形成一种良性的心理氛围。使其保持乐观的情绪，使护患关系融洽，以取得其信任和配合。

3.2 根据wagner分级糖尿病足溃疡的护理

3.2.1 0级 积极预防，每日评估四肢感觉、 知觉，观察足部弹性及皮肤色泽、 温度，做好足部的皮肤护理，防止碰撞、 摩擦损伤皮肤并经常按摩足部。

3.2.2 1级 首先要遵循0级病人护理重点．同时还要用碘伏消毒足部溃疡处每天3次或4次，保持创面清洁，抬高患肢，伸直肢体，避免受压及负重，局部可用红外线灯照射，距离为30 cm～50 cm，每天2次，每次15 min，以促进肢端血液回流[20]。如创面水泡未破或破损且渗液少可使用水胶体敷料，渗液多者可使用藻酸盐敷料覆盖创面，外盖水胶体敷料或泡沫敷料。因水胶体敷料可以吸收少到中量的渗液，并可刺激自溶性清创，达到现今提倡的湿性愈合环境，还能够保护神经末梢，减少摩擦。经过临床实践，水胶体敷料用于此期已取得不错的效果。

3.2.3 2级 对坏死的组织多采取蚕食的方法，即少量多次清创, 特别注意保护肌腱和韧带, 这对恢复足的功能起到重要作用[21]，感染严重或血糖高时可以使用银离子敷料，对于骨骼肌腱外露时可以使用水凝胶进行保护，还可以预防组织干性坏死。

3.2.4 3级 此期对于痂下积脓或有脓肿形成时，则需切开引流，用生理盐水冲洗腔隙，同时应注意冲洗的压力不易过大，易造成感染的扩散。可使用脂质水胶体敷料引流，经过门诊实践发现，脂质水胶体敷料不会残留敷料的纤维，无疼痛感，无粘连，不会对新生的组织产生损伤。感染较重者需进行细菌培养和药敏试验。也可再初期局部使用水凝胶和银离子敷料清除黄色腐肉，控制和治疗感染；如后期伤口为红色肉芽组织，可将重组人表皮生长因子喷洒于创面，再覆盖银离子敷料；有窦道者，将重组人表皮生长因子喷于银离子敷料上，制成条状填塞到伤口内，使敷料充分接触以预防感染、促进上皮形成[22]。过临床证实，白蛋白外敷治疗1-3期的糖尿病足也均有明显的疗效。对于Wagner2级和3级的糖尿病足溃疡若无窦道和潜行，亦可考虑使用生物方法清创（蛆清创），这是一种简单有效的蛆清创术，有报道：在抗生素与外科清创联用失败的难治性坏疽和骨髓炎中，蛆清创术被推荐使用。它为临床难治性糖尿病足溃疡治疗或不能耐受手术患者糖尿病足溃疡治疗提供了又一可供选择的方法[23]。

3.2.5 4级 首先充分评价有无明确血管病变,以及血管病变的范围 并根据评估结果决定是否清创及清创范围。当足部感染脓肿形成，出现足趾坏死时，应进行切开引流，保持引流通畅，暂不做死骨拆除，用脂质水胶体敷料引流，固定时不需加压，以免远端血液循环障碍而导致坏死，炎症控制后，坏死的趾骨与周边正常组织分离清楚后，可去除坏死骨头，截骨完毕后用碘伏纱条填塞外用棉垫覆盖，绷带固定。也有研究显示[24]，对于wagner分级1-4级的患者，使用高锰酸钾溶液浸泡，清洁创面后联合德莫林喷涂，最后用单层消毒凡士林纱布覆盖创面，再覆盖消毒纱布，能在较短时间内有效缩小患者足部溃疡面积，对糖尿病足溃疡愈合有明显促进作用。高锰酸钾为强氧化剂，通过氧化细菌体内蛋白质的活性基因、 干扰酶系统而直接杀死溃疡创面细菌。并可以去除溃疡周围的皮屑、 污物、 软化痂皮，利于换药时清理伤口。德莫林为上皮生长诱导无机元素组合，是一种新型生物诱导性创面敷料，采用的化学成分类似人体天然存在的无机元素，具有可靠的安全性和稳定性，能有效中和创面的酸性渗出物，抑制继发性细菌感染。

3.2.6 5级 发生全足坏死，有大动脉栓塞时，可用银离子控制感染，等待血管重建后截肢[1]，截肢后愈合不佳，仍可使用上述方法进行换药。

近年来，对于糖尿病足溃疡的护理新方法层出不穷。国内外均有报道干细胞移植也可用于治疗糖尿病足溃疡，其可增加缺血区域的血供，从而改善症状[25]。高压氧治疗糖尿病足溃疡可改善组织供氧，促进溃疡组织愈合，加快愈合速度[26]。

4 小结
   李蔓宁等[27]已证实超过85%的糖尿病足溃疡截肢是可以通过有效的足部护理而避免的。大多数糖尿病患者对糖尿病足溃疡的危害性认识不足而忽略了足部护理，一旦病情发展则会导致严重后果。临床护士不仅要做好健康教育工作，而且要进行跟踪评价，了解患者对糖尿病足知识的掌握程度，对不合格患者要反复讲解、多次指导、重新评价，直到正确掌握为止。只有在患者充分掌握了正确的足部护理方法的基础上，才能有效预防糖尿病足溃疡的发生，提高患者的生活质量。

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