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抗菌药物分级管理办法

发布时间：2019-01-10  点击数：2119  作者：

凤人医字[2013]52号

各相关科室：
    为贯彻落实2012年抗菌药物临床应用专项整治活动，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《安徽省抗菌药物临床应用分级管理目录（2012版）》相关规定，以及省市抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，保证医疗质量和医疗安全，现结合我院实际情况，按照“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”的分级管理规定，特制定我院抗菌药物分级管理办法。
一、分级原则
（一）非限制使用药物（首选药物，一线药物）：疗效好，副作用小。经临床长期使用证明安全、有效，价格低廉，临床各级医师可根据需要选用。
（二）限制使用药物（次选药物，二线用药）：疗效好但价格昂贵或毒副作用大的药物，使用需说明理由，并经主治及以上医师同意并签字后方可使用。
（三）特殊使用药物（三线用药）：疗效好，价格昂贵，针对特殊耐药菌或新上市抗菌药其疗效或安全性等临床资料尚少，或临床需要倍加保护细菌过快产生耐药性的药物，使用应有严格的指证或者确凿依据，需经有关专家会诊同意，其处方应由科行政正主任签名方可使用，也可具有高级职称医师签名后使用。
二、使用原则与方法
（一）对经过抗菌药物临床应用培训和考核合格后的医师和药师，授予相应级别的抗菌药物处方权和抗菌药物调剂资格，并在HIS进行权限维护。
（二）总体原则：严格使用指征、坚持合理用药、分级使用，严禁滥用。
（三）具体使用方法：
1、非限制级（一线抗菌药物）所有医师均可以根据病情需要选用。
2、限制级（二线抗菌药物）应根据病情需要，由主治及以上医师方可使用。
3、特殊使用级（三线抗菌药物）使用必须严格掌握指征，处方权限于科行政正主任和正、副主任医师，并经院药事管理与药物治疗学委员会认定的特殊使用级抗菌药物临床会诊专家会诊同意。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。
特别说明：医师使用高与自己权限的抗菌药物须有科主任签名同意。
4、直接使用限制管理级别以上抗菌药物进行治疗时，原则上应参考以下临床指证。
（1）感染病情严重者，包括：①菌血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、弥散性血管内凝血（DIC）等合并症的感染；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及其他重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。
（2）免疫机能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗；④脾切除后不明原因的发热；⑤艾滋病；⑥先天性免疫功能缺陷；⑦老年患者。
（3）致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
5、特殊使用级抗菌药物临床应用审批程序：
（1）患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，并邀请特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组的专家会诊，填写“凤阳县人民医院特殊使用级抗菌药物专家审核表”见附表2。
（2）专家会诊同意后，由本科室行政正主任和正、副主任医师开具处方（含用药医嘱），并做好相关病历记录，专家审核表须保留在病历中备查。
（3）药师按要求审核处方后方可发药。
（4）紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超1日用量，并做好相关病历记录；并在处方或病历用药医嘱处加“紧急抗菌，越级使用，1天用量”字样印章以备查。如需继续使须经特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组专家会诊同意。
6、成立特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组
（1）特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组成员名单如下：
组 长: 徐祝勤
副组长：钱正萍
成 员：傅继荣 纪术忠 史家安 胡文主 林 勇
邵 兵 段明飞 李 椿 张建柱 孙学童
曹凤光 薛竹君 刘宜芝 徐文彬
（2）特殊使用级抗菌药物临床会诊专家组的职责：
①熟悉有关抗菌药物临床应用指南和管理规定；
②带头规范、合理地使用抗菌药物，并保持24小时通讯畅通；
③参加临床科室要求使用特殊级使用抗菌药物时的会诊，并对提交的申请单进行审核；
④负责特殊使用级抗菌药物临床合理应用的宣教、指导与监督。
7、特殊使用级抗菌药物临床应用基本原则
（1）临床医师在使用特殊使用级抗菌药物时要严格掌握适应证，特殊使用级抗菌药物不能作为预防性用药。
（2）特殊使用级抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制使用级抗菌药物敏感，则不建议选用特殊使用级抗菌药物。
（3）危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家审核同意后，可以使用特殊使用级抗菌药物，但经验性用药不得超过5天。
（4）特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。
三、督导、考核办法
（一）相关职能科室定期开展合理使用抗生素的培训与教育；信息科要给予技术支撑；抗菌药物管理小组督导本院抗菌药物的合理使用工作并依据我院《抗菌药物临床应用管理制度》，定期与不定期对各科室应用抗菌药物进行督导检查，对不合理使用的情况提出纠正与改进意见。
（二）抗菌药物合理使用纳入医疗质量检查内容和科室综合目标管理考核体系。
（三）检查考核办法：定期和不定期对门急诊处方，住院病历包括外科手术患者预防性使用抗菌药物情况进行调查。
1、门急诊抗菌药物检查考核要点：
（1）患者基本情况书写，包括年龄、性别、诊断；
（2）抗菌药物使用情况，包括名称、规格、用法、用量、给药途径、是否按抗菌药物分级管理规定用药等。
2、住院病人抗菌药物检查考核要点：
（1）抗菌药物使用必须符合抗菌药物分级管理规定，当越级使用时，是否按照规定时间使用或履行相应手续，并在病程记录上有所反映；
（2）抗菌药物连用或者局部应用是否有指证，是否有分析，并在病程记录上有所记录；
（3）使用或更改抗菌药物前是否做病原学监测及药敏试验，并在病程记录上有所反映；对于无法送检的病例，是否已在病程记录上说明理由。
（四）对违规滥用抗菌药物的科室及个人，医院将进行通报批评，情节严重者，将降低其抗菌药物使用权限，直至停止处方权或给予其它处罚。

附件1：凤阳县人民医院抗菌药物分级管理目录
附件2：抗菌药物使用专家审核表
附件3：抗菌药物处方权限资格授予表

二○一三年六月十四日

抄报：县卫生局