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我县城镇职工、居民医保知识解答

发布时间:2019-01-10  点击数:185  作者:

我县城镇职工、居民参保人员患病如何就医?怎样报销?

答:参保人员在县内定点医院确需住院治疗者,需带患者本人医保本办理住院手续,或在住院2个工作日内把医保本交至医保大厅登记,微机联网即可。治疗结束后,及时办理出院、报销手续,需带患者本人身份证或户口本。(病人只需支付应由个人支付的部分,应报销的部分由医院结算)。

我县城镇职工基本医疗保险普通住院起付标准是多少?

答:目前,我县城镇职工基本医疗保险普通住院起付标准是按医院等级及住院次数决定的,具体见下表:

医院等级

第一次住院

第二次住院

第三次住院及以上

三级

600

500

400

二级

500

400

300

一级

400

300

200

注:①退休人员起付标准是在职人员的70%

②不足起付标准出院不算住院人次。

我县城镇职工基本医疗保险普通住院按什么比例报销?

答:我县城镇职工参保人员住院时,在基本医疗保险支付范围内,个人按“分段计算,累加支付”的办法报销一定比例的医疗费用。具体见下表:

费用段

在职职工个人自付比例

一级医院

二级医院

三级医院

起付费--30000

13%

14%

15%

30000--60000

8%

9%

10%

60000--90000

6%

7%

8%

90000-250000

10%

10%

10%

注:退休人员统筹段个人自付比例是在职人员的70%

我县城镇居民基本医疗保险普通住院起付标准是多少及报销比例如何?

答:我县城镇居民参保人员住院时,在基本医疗保险支付范围内的起付标准及报销比例

具体见下表:

住院医疗费用

医院等级

住院起付标准

本县住院医疗费用报销比例

转外定点医院

转外非定点医院

保底报销

三级

500

60%

50%

先自付50%,然后按本县报销比例

起付标准以上符合基本医疗范围内的费用报销35%

二级

400

70%

60%

一级

300

80%

70%

材料费报销须知:

物价部分规定不可单独收费的一次性医用材料个人自费;未纳入物价收费管理的医疗器械使用费个人自费;物价部门规定可单独收费的一次性医用材料个人自负10%;体内放置材料、个人器官超过现价部分个人自费;体内放置材料、人工器官实行最高限价(见下表),国产材料自付15%,进口自付30%

序号

名称

计价单位

最高限价(元)

1

单腔心脏起搏器

15000

2

其他心脏起搏器

30000

3

冠状支架(含导管、导丝、球囊等除外内容)

20000

4

人工髋关节

20000

5

股骨头

9000

6

心脏瓣膜

15000

7

人工膝关节

23000

8

医用钢板

5000

目前,我县具有住院资格的定点医院和转外医院有哪些?

答:县内:县一院、县二院、中医院、鼓楼医院、总铺医院、刘府医院、武店医院、小溪河医院、板桥医院、门台医院、大庙医院、临淮医院。

县外:全国所有三级以上公立医院,明光市第一人民医院、明光市中医院、蚌医附院、蚌埠123医院、蚌埠三院、滁州一院、苏医大附属医院、怀远荣军医院、合肥四院。

我县城镇职工、居民基本医疗保险转外就医需办理哪些手续?

答:参保人员因病情需要转县外上级医院就医者需携带医保本,在转外就医前或在外地住院后的5个工作日内到本县内经治医院(县一院、中医院)办理转院审批手续。转外就医的住院医疗费由本人先垫付,然后由参保人员持转诊转院审批表、住院清单、出院小结、医疗费用发票、身份证到当时办理转诊转院审批表的医院办理医疗费用报销手续。

注:①外转医院必须能够提供加盖医院章电脑发票、电脑费用清单、出院小结;

②私立医院不可以办理转诊转院审批手续。

我县城镇职工、居民基本医疗保险转外住院如何报销?

答:①定点医院住院:符合基本医疗保险范围内的费用个人先自付10%,然后按本县报销比例进行报销。

②非定点医院住院:符合基本医疗保险范围内的费用个人先自付50%,然后按本县报销比例进行报销。

我县城镇职工、居民基本医疗保险普通住院床位费报销标准是多少?

答:我县床位费标准为:三级医院25元,二甲医院15元,二乙医院12元,一级医院10元,超出部分个人自费。

我县城镇职工、居民基本医疗保险普通住院最高支付限额是多少?

答:城镇职工基本医疗保险基金在一个医疗年度内最高支付限额是25万元,超过部分基金不再予以支付。城镇居民基本医疗保险基金在一个医疗年度内最高支付限额为:中小学生每人每年18万元;“三无人员”和重度残疾人员每人每年11万元;其他城镇普通人员每人每年10万元。

我县城镇职工、居民发生意外伤害怎么办?

答:我县城镇职工、居民发生意外伤害后在县内住院治疗时需及时(2个工作日内)到所就诊医院的医保办进行外伤登记,发生的意外伤害事故必须是无责任人的,可纳入医保范围,住院医疗费用按住院规定办理,

我县参加居民医疗保险的孕龄妇女生育费是否可以报销?提供哪些材料?

答:符合计划生育政策的参保孕龄妇女生育费用,顺产补助300元,剖宫产补助500元。需提供出生医学证明,准生证,身份证,医保办,介绍信(由医保中心出具)

参保人员患慢性病如何申请办理慢性病证?

答:本人申请,凭二甲以上医院诊断证明材料相关检查报告单,报县医保中心,再由县医疗保险专家委员会鉴定同意后到医保中心办理《慢性病就诊证》。

2012年我县城镇医保门诊特大病种和慢性病种有哪些?如何鉴定、就诊?医疗费用如何结算?

答:①、我县城镇基本医疗保险规定的门诊特大病有五种:恶性肿瘤放、化疗,肾功能衰竭血液透析治疗,器官移植后抗排异治疗、儿童白血病、儿童先天性心脏病。

②、十四种普通慢性病:Ⅱ期及以上高血压、饮食控制无效的糖尿病、心脏病并发心功能不全、失代偿期肝硬化、肺心病、系统性红斑狼疮、帕金森病、再生障碍性贫血、精神分裂症、肝豆状核变性、脑性瘫痪、活动性肺结核病、类风湿性关节炎、重性精神病。

③我县城镇职工门诊慢性病全年起付标准500元,无病种统筹限额,起付标准以上符合基本医疗范围内的费用报销比例为70%。缴纳公务员保险费的享受公务员补助。公务员补助为:统筹段自付(不含大病救助)+乙类自付+特检治自付+转外定点自付,补助标准为70%。门诊特大病的起付标准对应医院等级的第一次起付标准,报销比例是按住院医疗费用报销比例。大病救助报销比例90%,不享受公务员补助。

④我县城镇居民门诊慢性病全年起付标准500元,起付标准以上符合基本医疗范围内的费用报销比例为60%,每年限额3000元。门诊特大病的起付标准是500元,报销比例是起付标准以上符合基本医疗范围内的费用报销比例为70%

⑤慢性病报销医疗费用是半年结算一次,每年625―30日和1225―31日到县医保中心结算。(遇节假日顺延)。

我县城镇基本医疗保险有哪些情况医保不予报销?

答:违法犯罪、斗殴、自残、自杀、酗酒、交通事故、医疗事故等发生的医疗费用,医疗保险基金不予支付。其他不予支付的项目主要有:未纳入基本医疗保险用药范围的药品、诊疗项目和超过医疗服务设施规定标准以外的费用非疾病诊疗项目类等。